Plano de saúde negou o procedimento: o que fazer
Atualizado em Agosto de 2026
A negativa costuma chegar por telefone, sem documento, com uma justificativa vaga: procedimento fora do rol, carência não cumprida, doença preexistente. E o tratamento fica parado.
Boa parte dessas recusas é questionável, e existe um caminho definido — que começa por transformar a negativa verbal em documento.
Exija a negativa por escrito
A operadora é obrigada a fornecer a recusa por escrito, com a justificativa e a indicação da cláusula contratual ou norma que a fundamenta. A regra vale para qualquer negativa, inclusive as comunicadas por telefone.
Sem esse documento, a discussão fica travada: não há como demonstrar o que foi negado nem por qual motivo. Peça formalmente, por canal que gere protocolo, e guarde o número.
Junte a esse documento o pedido médico. O relatório do profissional que indicou o procedimento, com CID, descrição do quadro e justificativa técnica da urgência, é a peça central de qualquer discussão sobre cobertura.
Os prazos máximos que a ANS estabelece
A Resolução Normativa da ANS fixa prazos máximos de atendimento, contados da solicitação. Os principais são:
- 01Consulta em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, gineco-obstetrícia: 7 dias úteis
- 02Consulta nas demais especialidades: 14 dias úteis
- 03Exames de diagnóstico por laboratório de análises clínicas: 3 dias úteis
- 04Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: 10 dias úteis
- 05Procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis
- 06Atendimento em regime de internação eletiva: 21 dias úteis
- 07Urgência e emergência: atendimento imediato
Recusas que costumam ser consideradas abusivas
A negativa baseada apenas em o procedimento não constar do rol da ANS é uma das mais discutidas. Após a Lei 14.454/2022, o rol passou a ser referência básica, e a cobertura de tratamento fora dele é possível quando há comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
Recusa de cobertura em urgência e emergência durante a carência também é questionada: a lei prevê carência máxima de 24 horas para esses casos, e negativas nesse cenário costumam ser afastadas.
Outras situações frequentes: limitação de dias de internação, inclusive em UTI, que a Súmula 302 do STJ considera abusiva; negativa de material ou prótese ligados ao ato cirúrgico coberto; e recusa de medicamento oral domiciliar para tratamento oncológico.
A alegação de doença preexistente também tem limite. Ela exige que a operadora tenha realizado avaliação prévia e demonstrado que o beneficiário omitiu a condição — não basta alegar depois que o tratamento foi solicitado.
Carência, doença preexistente e o que a operadora não pode alegar
Boa parte das negativas se apoia em carência ou em doença preexistente, e os dois argumentos têm limites bem definidos que raramente são explicados ao consumidor.
As carências máximas são fixadas por lei: vinte e quatro horas para urgência e emergência, trezentos dias para parto a termo e cento e oitenta dias para os demais procedimentos. A operadora pode praticar prazos menores, nunca maiores. E o prazo de urgência é justamente o ponto mais descumprido: negar atendimento de emergência alegando carência de seis meses é irregular, e a jurisprudência é firme nesse sentido.
A doença preexistente permite a chamada cobertura parcial temporária, que suspende por até vinte e quatro meses apenas os procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente ligados àquela doença específica. Não autoriza suspender consultas, exames simples nem tratamento de outras condições.
Há ainda um detalhe decisivo: para alegar doença preexistente, a operadora precisa demonstrar que o beneficiário sabia da condição e a omitiu no momento da contratação. Se não houve exame admissional nem entrevista qualificada, a alegação enfraquece bastante — o ônus de provar a má-fé é de quem alega.
Reclame na ANS antes de ir ao Judiciário
A reclamação na ANS, pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656, aciona a Notificação de Intermediação Preliminar. A operadora é notificada e tem prazo curto para responder — e boa parte dos casos se resolve nessa etapa.
Além de rápida e gratuita, a reclamação gera registro formal do descumprimento. Se o caso for ao Judiciário depois, esse histórico demonstra que a via administrativa foi tentada.
Vale reclamar também no consumidor.gov.br. São canais paralelos, e usá-los não impede nem atrasa a discussão judicial.
Quando pedir liminar na Justiça
Em situações de urgência — cirurgia agendada, quimioterapia, internação necessária —, é possível pedir tutela de urgência para que o plano seja obrigado a autorizar o procedimento antes do fim do processo.
A liminar exige demonstrar dois pontos: a plausibilidade do direito, sustentada pelo relatório médico e pelo contrato, e o risco de dano pela demora, evidenciado pela natureza do quadro clínico.
Decisões desse tipo costumam ser analisadas em poucos dias, e em casos graves em horas. Por isso a documentação precisa estar pronta: negativa por escrito, relatório médico detalhado, carteirinha, comprovantes de pagamento das mensalidades e o contrato do plano.
Reajuste abusivo e rescisão unilateral do contrato
Ao lado da negativa de procedimento, dois problemas aparecem com frequência crescente: o reajuste que inviabiliza o pagamento e o cancelamento do contrato pela operadora.
Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual é limitado ao índice divulgado pela ANS, e o reajuste por mudança de faixa etária precisa constar do contrato com percentuais definidos. Aumentos aplicados a beneficiários com sessenta anos ou mais por mudança de faixa são vedados pelo Estatuto do Idoso. Já nos planos coletivos, o reajuste é negociado, mas percentuais desproporcionais sem demonstração de sinistralidade vêm sendo revistos judicialmente.
A rescisão unilateral também tem regra clara nos planos individuais: só é possível por fraude ou por inadimplência superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, e desde que o beneficiário tenha sido notificado até o quinquagésimo dia de atraso. Sem essa notificação, o cancelamento é irregular.
Nos coletivos, o cancelamento em bloco é permitido com aviso prévio contratual, mas o cancelamento dirigido a um beneficiário específico em tratamento tem sido considerado abusivo. Estando em curso internação, quimioterapia ou tratamento continuado, a manutenção costuma ser determinada até a alta.
Documentos que sustentam o pedido
O conjunto que costuma ser necessário, em qualquer das vias:
- 01Negativa por escrito, com a justificativa da operadora
- 02Relatório médico com CID, quadro clínico e justificativa técnica
- 03Pedido ou solicitação do procedimento
- 04Contrato do plano e carteirinha
- 05Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
- 06Protocolo da reclamação na ANS
- 07Exames anteriores que documentem a evolução do caso
Perguntas frequentes
Sim. A operadora deve fornecer a recusa por escrito, com justificativa e indicação da cláusula ou norma que a fundamenta, inclusive quando a negativa foi comunicada por telefone.
Não automaticamente. Após a Lei 14.454/2022, o rol é referência básica, e a cobertura fora dele é possível quando há comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos de avaliação em saúde.
A lei prevê carência máxima de 24 horas para urgência e emergência. Negativas nesses casos, sob alegação de carência maior, costumam ser consideradas abusivas.
A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita o tempo de internação hospitalar do segurado, inclusive em UTI.
Depende do procedimento: 3 dias úteis para exames laboratoriais, 10 para demais exames ambulatoriais, 21 para alta complexidade e internação eletiva, e atendimento imediato em urgência e emergência.
Sim. A reclamação aciona a Notificação de Intermediação Preliminar, com prazo curto de resposta da operadora, e resolve boa parte dos casos sem processo. Também gera registro formal do descumprimento.
Em casos urgentes, dias — e em situações graves, horas. A velocidade depende de a documentação estar completa no momento do pedido, especialmente o relatório médico e a negativa por escrito.
Pode. Havendo negativa indevida e cobertura contratual, é possível pedir o reembolso do valor gasto, com os comprovantes de pagamento e a documentação da recusa.
O rol é a referência básica de cobertura, mas não encerra a discussão. Havendo prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa eficaz no rol e comprovação científica do tratamento, a cobertura tem sido reconhecida judicialmente com frequência.
Não é obrigatório, mas ajuda. A reclamação é gratuita, costuma ser resolvida em poucos dias e, quando não é, gera um protocolo que documenta a negativa e a data — prova útil no processo judicial que vier depois.
Pode, quando a negativa era indevida e havia urgência que impedia esperar. Guarde a negativa por escrito, o relatório médico justificando a urgência e as notas fiscais. O reembolso é pedido junto com a discussão sobre a recusa.
Dra. Silvania Santos
Responsável por Direito do Consumidor — segunda a sexta, das 8h às 17h.
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